Голові Новоград-Волинського міськрайонного суду
Житомирської області
________________________________________________________________
(ПІБ особи, яка подає заяву, адреса проживання)
Заява
Прошу видати копію постанови у справі № _______________ р. від «___»______ р. про притягнення ____________________________ до адміністративної відповідальності за вчинення правопорушення, передбаченого ст.. _________________ КУпАП.
Суддя:_____________________________________
Дата Підпис